Modèle /Photographe

Je soussigné (nom, prénom, adresse du modèle) ________________________________

autorise (nom, prénom, adresse du photographe) _______________________________

à reproduire ou représenter la (ou les) photographie(s) prise(s) par lui et me représentant et dont une copie signée et datée par mes soins figure ci-joint pour les usages suivants:

- Présentation en publique (nom et/ou lieu de l'exposition) _________________________

- Publication dans les journaux et revues (préciser leurs noms) ______________________

- Publication sur le site Internet (nom et/ou adresse du site) _________________________

- Autre... (préciser)

La légende accompagnant la reproduction ou la représentation de la (ou des) photographie(s) ne devront pas porter atteinte à ma réputation et à ma vie privée.

 

Cette autorisation est valable jusqu'au ____________________
Fait en deux exemplaires à ___________________, le __________________

 

Pièces jointes:

Épreuve(s) de la (ou des) photographie(s) faisant l'objet de la présente autorisation signée(s) et datée(s) par mes soins avec la mention "Bon pour accord".

Signature du modèle

Signature du photographe